劳动仲裁申请书职业病（通用26篇）
劳动仲裁申请书职业病 篇1
申请人：_________________李__________，男，1958年11月8日生，汉族，住__________县__________乡__________村社前组1号，身份证号码：_________________ __________411。手机：_________________15__________9783573。
被申请人：_________________江西_______________钨业有限公司，地址：_________________兴国县__________乡__________村475号。法定代表人：_________________陈__________。电话：_________________5__________3008。
申请请求
一、裁决确认被申请人与申请人签订的《协议书》无效。
二、裁决被申请人支付申请人20__年8月-20__年8月停工留薪期工资28548元。
三、裁决被申请人向申请人支付20__年12月-20__年2月生活费10003.5元。
四、裁决被申请人支付一次性伤残补助金35607元。
五、裁决被申请人支付一次性工伤医疗补助金35607元。
六、裁决被申请人支付一次性伤残就业补助金68475元。
七、裁决被申请人支付劳动能力鉴定费260元。
事实与理由
20__年2月起，申请人在被申请人井下作业从事风钻工，20__年10月20日，申请人前往赣州疾控中心诊断职业病并支付了诊断费138元。20__年7月13日，申请人被诊断为“矽肺观察对象”。
被申请人没有给申请缴纳社会保险，同年年8月，申请人要求被申请人支付诊断费和诊断期间的生活费，被申请人拒绝支付费用收缴申请人的《出入证》并开除申请人。申请人不服，向兴国县劳动仲裁委申请仲裁要求支付违法解除劳动关系的赔偿，劳动仲裁不受理后，又向兴国法院主张赔偿，兴国县法院以申请人的诉讼请求没有确认劳动关系为由裁定驳回申请，申请人向赣州中院上诉，赣州中院维持，无奈申请再次向兴国县劳动仲裁委确认与被申请人的劳动关系，兴国县劳动仲裁委再次不予受理，申请人仍不服又向兴国法院起诉要求确认与被申请人存在劳动关系和请求赔偿。
申请人生活异常艰难，20__年11月20日，被迫无奈私下与被申请人签订了《协议书》，领取了被申请人支付的生活费12000元，20__年9月21日，赣州市疾控中心诊断申请人为矽肺观察对象，20__年2月4日，赣州市疾控中心诊断申请人为：_________________“矽肺壹期”。
20__年6月14日，兴国县人社局作出兴人社伤认字(20__)第19号工伤决定书，认定申请人为工伤。20__年2月26日，申请人经赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残。
申请人认为，申请人与被申请人虽签订了协议书，但是该协议是申请人在没有鉴定伤残的情形下签订的，该协议是明显不公平的，且赔偿金额相差十多倍，故申请人根据《最高人民法院关于劳动争议解释三》第十条第二款规定请求认定无效。同时请求支付工伤保险待遇，被申请人已支付的12000元可以在工伤保险待遇在抵扣。现申请劳动仲裁请依法裁决。
此致
__________县劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动仲裁申请书职业病 篇2
劳动仲裁申请书
申请人姓名：--- 性别----- 出生年月日--- 民族--- 电话---- 住址----
被申请人姓名：---
法人代表----
职务----
仲裁请求：
1 依法裁定被申请人支付拖欠申请人工资
2 依法裁定被申请人支付申请人加班工资
3 依法裁定被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资差额
4 依法裁定被申请人应为申请人办理-年-月-日至-年-月-日养老，工伤，失业，医疗等保险金
事实与理由
-年-月-日，申请人到被申请人处工作，根据被申请人的工作要求从事工作，担任----一职，双方建立了事实劳动关系。并未签订劳动合同。工作期间的加班加点，节假日的加班，被申请人从未支付过加班工资以及节假日法定加班报酬，也未曾为申请人办理养老，失业，医疗，工伤等保险。根据劳动合同法相关规定，用人单位未按法律规定与劳动者签订劳动合同，应向劳动者每月支付双倍工资，被申请人并未给劳动者缴纳各种法律规定的保险，被申请人以违反了相关法律规定，为了维护申请人的合法权益，根据劳动合同法相关规定，请求仲裁委查明事实，支持申请人的申请事项
此致
劳动仲裁委
申请人姓名：---
-年-月-日
劳动仲裁申请书职业病 篇3
一、什么是劳动_____申请书
劳动争议一方或双方当事人向劳动_____机关，就劳动争议事项提出_____请求的法律文书，也是劳动_____机关立案的依据和凭证。
劳动争议当事人认为自己的权利受到侵害，需要向_____机关提出申诉，要求劳动_____机关予以维护时，就应提供劳动_____申请书。
二、分类
1、表格式
2、文章式
三、格式
1、要写明申请方、被申请方的.基本情况，如：姓名(企业一方除写企业名称外，还要写法定代表人)、性别、出生年月、民族、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。
2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。
3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。应叙述的全面而又简洁。
4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“至此?_________县(市)劳动争议_____委员会”等。
5、最后落款，即申请人姓名和日期。
四、注意事项
为防止遗漏应主张的合法权益或表述不清楚影响胜诉，建议请专业人士代笔。
劳动仲裁申请书职业病 篇4
申请人：张，男，19xx年XX月XX日出生 住址：XX市号，身份证号：。
代理人：律师事务所律师
被申请人：XX市机械有限公司，住所地：XX市经济技术开发区号，电话：0731-
联系人：刘 联系电话：
法定代表人：罗 职务：总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资 30234元(自20xx年9月至20xx年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200 元。
三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会保险。
事实与理由：
20xx年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20xx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持!
此致
劳动仲裁委员会
申请人：张
二0XX年三月十九日
劳动仲裁申请书职业病 篇5
申请人：______________，性别，汉族，电话：_____________住所：________________邮编：__________________
被申请人：_____________住址：_____________邮编：________________法定代表：_________________
________________职务，总经理电话：_____________
申诉请求：
一、依法裁决被申请人现金支付申请人年月日到年月日工资计元;
二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计元;
三、如果未交社保、有加班情况也可写出来
事实与理由：
写明你与公司有劳动关系的时间，以及公司为什么辞退，你要求赔偿的依据理由。
此致__________县劳动争议促载委员会
申请人：_________________
(签名或签章)
_____年_____月_____日
劳动仲裁申请书职业病 篇6
申请人：_______________，男，民族__________，出生_______年_______月_______日，住址：_________省_________市_________县_________乡_________村_________号，身份证号码：_________。
被申请人：_________有限公司，地址：深圳市_________区_________，法定代表人：_________，联系电话：_________________。
申请事项：
1、责令被申请人支付申请人所拖欠的_________年_________月份工资_________元，逾期支付工资25%的`经济补偿金_________元，小计_________元;
2、责令被申请人支付申请人违法解除劳动合同的经济赔偿金_________元。
3、责令被申请人支付申请人所拖欠的_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的加班工资_________元，以及逾期支付加班工资25%的经济补偿金_________元，小计_________元;
4、责令被申请人支付申请人应由被申请人依法为申请人交纳的社保费用_________元。
以上合计人民币_________元。
事实与理由：
(写明事实及主张依据等)
此致
______________区劳动_____委员会
申请人：
_________年_________月_________日
劳动仲裁申请书职业病 篇7
申请人：_________，女，汉族，19_________年_________月_________日生，住_________省_________
被申请人一：_________省_________公司住所地：_________省_________电话：_________-_________，_________
法定代表人：_________
被申请人二：_________有限公司住所地：_________市_________
法定代表人：_________
申请事项：
1、裁决二被申请人支付申请人20_________年_________月工资2500元。
2、裁决二被申请人支付20_________年_________月至_________月未足额发放的工资18_________元。
3、裁决二被申请人支付20_________年_________月_________日至_________月_________日的双倍工资9000元。
4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。
5、裁决二被申请人补缴20_________年_________月至20_________年_________月的社会养老_____1350元及补缴20_________年_________月至20_________年_________月未足额缴纳的社会养老_____3760元。
6、裁决二被申请人支付加班费17400元。
7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。
事实与理由：
20_________年_________月_________日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事_________工作，经申请人多次要求，被申请_____于20_________年_________月_________日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20_________年_________月_________日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20_________年_________月份的工资，平时加班工资也未发放。
申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出_____申请，望_____委查清事实，支持申请人的请求。
此致：
_________市_________区劳动争议_____委员会！
申请人：_________
_________年_________月_________日
劳动仲裁申请书职业病 篇8
申请人：姓名（或用人单位名称）?性别：
地址：?职务（岗位）：
法定代表人：?职务：
委托代理人：
被申请人：姓名（或用人单位名称）?性别：
地址：?职务（岗位）：
法定代表人：?职务：
委托代理人：
事由：因_________（事由）产生争议，申请调解，
调解请求：
事实与理由：
为此，向_________劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
申请人：（签名或盖章）
年?月日
说明
（1）申请。劳动争议发生后，当事人一方或双方愿意调解的，可以向调解委员会申请调解，并填写《劳动争议调解申请书》。
（2）受理。调解委员会接到调解申请后，应征询对方当事人的意见，对方当事人不愿调解的，应作好记录，在3日内以书面形式通知申请人；对方当事人表示愿意调解的，调解委员会应在4日内进行审查，并作出受理或不受理的决定。作出受理决定的，应以口头或书面形式通知双方当事人，办-理受案手续；作出不受理决定的，应向当事人说明理由，并告知应向何部门申诉，
对调解委员会无法决定是否受理的案件，可由调解委员会主任决定是否受理。
（3）调解。调解委员会受理调解后，应当按下列程序进行调解：
①及时指派调解委员对争议事项进行全面调查核实，调查应作笔录，并由调查人签名或盖章；
②调解委员会主任主持召开有争议双方当事人参加的调解会议，有关单位和个人可以参加调解会议协助调解；简单的争议，可由调解委员会指定l－2名调解委员进行调解；
③调解委员会应听取双方当事人对争议事实和理由的陈述，在查明事实、分清是非的基础上，依照有关劳动法律、法规，以及依照法律、法规制定的企业规章和劳动合同，公正调解；
④经调解达成协议的，制作调解协议书，双方当事人应自觉履行。协议书应写明争议双方当事人的姓名（法定代表人）、职务、争议事项、调解结果及其他应当说明的事项，由调解委员会主任（简单争议由调解委员）以及双方当事人签名或盖章，并加盖调解委员会印章，调解协议书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各1份）；
⑤调解不成的，应作记录，并在调解意见书上说明情况，由调解委员会主任签名、盖章，并加盖调解委员会印章；调解意见书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各1份）。
劳动仲裁申请书职业病 篇9
申诉申请人：_________________广州(市)__________房地产有限公司
住址：_________________市天河东路__________号
法定代表人：_________________电话：_____________
被申诉人：_______________
申请要求：
1.裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。
2.被申诉人承担仲裁费用。
理由与事实：
_____________年 _____________ 月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国__________大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务_____年。______________年_____________ 月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿_____________ 万元的损失。
此致
_____________ 劳动仲裁委员会
__________(市)__________房地产有限公司
______________年 _____________ 月 _____________ 日
附件：
协议一份。
出国证书一套。
费用支出票证。
劳动仲裁申请书职业病 篇10
申请人：____________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，联系方式：_________________手机号码：_________________。
被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________手机号码：_________________。
诉讼请求：
请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月_____4个月)。
请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月_____4000元/月)。
请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计22000元。
事实与理由：
申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。_______年_______月_______日，申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付某将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。_______年_______月_______日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认】_______________号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。_______年_______月_______日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初_______________号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。
事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。
此致
_________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
_______年_______月_______日
劳动仲裁申请书职业病 篇11
申?请?人：_________，女，?1962年3月14日出生，汉族，住址：_________市美兰区下洋村_________号
被?申?请?人：?海口_________市场管理有限公司
住?址：?海口市琼山区府城镇中山南二楼
法定代表?人：?_________
申?请?事?项：
1.?请求确认自?20_________年9月15日至20_________年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;
2.?被申请人依法为申请人补缴自20_________年9月15日至20_________年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育_____五项_____，具体数额由社会_____征稽部门确定;
3.?请求被申请人依法向申请人支付自20_________年9月15日至20_________年3月13日期间加班工资人民币111384元〔12_________【(『850÷21.75』_________10_________3)+(『850÷21.75』_________104_________2)】〕;
4.?请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________11〕;
5.?请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________13_________2〕。
事实与理由?：
申请人于20_________年9月15日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至20.00后才可下班;从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至20_________年3月12日。
20_________年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20_________年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至20_________年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”!至此，申请人被被申请人强行辞退。
自20_________年9月15日至20_________年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会_____，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会_____费及加班工资，但是均未果。
此致
_________劳动人事争议_____委员会
申请人：
日期
劳动仲裁申请书职业病 篇12
劳动仲裁申请书最新范本
申请人：________________，女，汉族，出生日期_______________，住址：______________。电话：______________。
被申请人：广州______用品有限公司，住所地：_________________广州市。邮编：_________________
法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。
仲裁请求：
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
2.请求裁决被申请人向申请人支付___个月经济补偿金__________元;
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_____年_____月至_____年_____月社会保险费.
事实与理由：
_____________年__________月，申请人经录用进入广州白云______服装有限公司(以下简称**公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，______公司提出劳动合同由其关联公司广州___用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币______元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。
此致
_______________市劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动仲裁申请书职业病 篇13
申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
请求事项：_________________
事实与理由：
证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)
此致
成都仲裁委员会
申请人：_________________(盖章或签名)
___ 年 ___ 月 ___ 日
注：_________________1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等;是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。
2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。
以上是大连市劳动仲裁申请书的内容。
劳动仲裁申请书职业病 篇14
申诉人:_________，女，_____0年10月2日出生，住武汉市汉阳区_________号。
第一被诉人:武汉司
住所:武汉市经济技术开_________
法定代表人:_________
第二被诉人:武汉XX公司
住所:武汉市经济技术开_________街
法定代表人:_________
请求事项:
1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同；
2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613。8元；
3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974。45元；
4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元；
5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗_____和生育_____；
6、_____费用由被诉人连带承担。
事实与理由:
申诉人于20_________年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，20_________年3月19日合同期满后双方分别于20_________年3月和20_________年3月又续签了为期3年的合同，合同于20_________年3月19日到期。20_________年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉_________有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。
在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤_____，医疗_____；申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育_____，缴纳_____费；合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20_________年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。
此致
武汉市劳动争议_____委员会
申诉人:_________
劳动仲裁申请书职业病 篇15
反申请人：广州司
法定代表人：黎_________?职务：总经理
住所：广州市海珠区_________西路_________号
委托代理人：田，广东律师。
被反申请人：史_________，女，汉族，______________年_________月_________日出生，住址：广东省_________市_________镇_________居委会_________街。
_____请求：
1、裁决被反申请人向反申请人支付违反《外贸业务保密合同》的违约金_________万元，被反申请人赔偿反申请人经济损失_________万元。
2、裁决被反申请人退回其收取_________国际货运代理有限公司回扣_________元予反申请人。
事实和理由：
此致
广州市海珠区劳动争议_____委员会
反申请人：广州XX公司
法定代表人：黎_________
20_________年8月22日
劳动仲裁申请书职业病 篇16
申请人：______________，性别________，________族，____________年____________月____________日生，住____________省____________________
被申请人一：____________省________公司住所地：____________省________________________电话：_____________。
法定代表人：______________________
被申请人二：__________有限公司住所地：____________市______________
法定代表人：__________________
申请事项：
1、裁决二被申请人支付申请人____________年__________月工资________元。
2、裁决二被申请人支付___________年__________月至__________月未足额发放的工资____________元。
3、裁决二被申请人支付____________年__________月____________日至__________月____________日的双倍工资________元。
4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金________元。
5、裁决二被申请人补缴____________年__________月至____________年__________月的社会养老_____________元及补缴____________年__________月至___________年__________月未足额缴纳的社会养老_____________元。
6、裁决二被申请人支付加班费________元。
7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金________元。
事实与理由：
____________年__________月____________日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事______________工作，经申请人多次要求，被申请_____于____________年__________月____________日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。____________年__________月____________日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清____________年__________月份的工资，平时加班工资也未发放。
申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出____________申请，望_____________委查清事实，支持申请人的请求。
此致：
________市________区劳动争议_______委员会
申请人：_____________________
____________年_________月________日
劳动仲裁申请书职业病 篇17
申(被)请人
姓名:张某性别:女国籍:中国民族:汉族
身份证号码:X1
出生日期:_____1年4月3日
工作单位:上海某某餐饮管理有限公司
住址:上海市某路某号某室
电话123X5678邮编_________0_________
被(申)请人
单位名称:某某电器(上海)有限公司
单位性质:外商投资企业
代表人姓名:赵某某性别:男职务:法定代表人
单位注册登记地:上海市某区某路某号
电话234X6789邮编_________0_________
请求事项:1、要求被申请人办理退工手续；
2、要求被申请人支付20_________年春节三天的加班工资900元；
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；
事实和理由:
申请人张X于20_________年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20_________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20_________年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20_________年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20_________年4月14日。申请人在被申请人处工作至20_________年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20_________年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20_________年春节期间的加班工资。根据，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
申请人确认以下为文书送达地址:
申请人名称:张某被申请人名称:某某电器(上海)有限公司
文书送达地址:上海市某路某号某室文书送达地址:上海市某区某路某号某室
编码:_________00编码:_________00
某某劳动争议_____委员会
申请人:张X(签名?或盖章)
20_________年_________月_________日
附:1、副本________________份；
2、证物________________件；
3、书证________________件。
注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。
2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。
附件:
证据材料清单
1、劳动合同3页；2、考勤卡2页；3、加班申请单5页；4、工资单2页；5、加班工资计算表1页
(以下空白)
提交人(当事人或代理人)签名:张某
_____机构签收确认:
注:提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。
劳动仲裁申请书职业病 篇18
简单工伤劳动仲裁申请书
申诉人：_________________，男，汉族，________年________月________日出生，
身份证号：_________________
住住址：_________________
通讯方式：_________________
代理人;__________，__________律师事务所律师
电话：_________________
被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
通讯方式：_________________
被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
电话：_________________
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于________年________月________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人________年________月致________年________月的加班工资______________元。
事实与理由：
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
________年________月________日
附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
劳动仲裁申请书职业病 篇19
申请人：______________
被申请人：_____________集团劳务合作有限公司
申请事项：
1、请求裁决被申请人与申请人解除劳动关系;
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金____________元;
3、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日，以及______年______月______日至______年______月______日的停工留薪工资共计____________元;
4、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金____________元;
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金____________元;
6、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日的医疗费____________元;
7、请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费______元;
8、请求裁决被申请人支付申请人护理费____________元;
9、请求裁决被申请人支付申请人交通费____________元;
10、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日高温补贴______元。
事实与理由：
____________年______月______日申请人入职，从事木工工作。工作地点在________________________，每月平均工资为____________元。被申请人未给申请人缴纳社保。____________年______月______日申请人在工作过程中不慎从脚手架跌落，造成左侧胸肺部受伤，肋骨骨折。____________年______月______日经____________区人力资源和社会保障局认定，申请人构成工伤，____________年______月______日申请人伤情经____________区劳动能力鉴定委员会鉴定，构成工伤八级，被申请人在支付了部分医疗费后未再支付过赔偿，且未发放停工留薪工资，故申请人提出仲裁，望支持申请人的各项请求。
此致
____________区劳动人事争议与仲裁委员会
申请人：______________
______年______月______日
劳动仲裁申请书职业病 篇20
申请人：________________，男，
________年____月____日生，________族，
住_______________________________
住址：
被申请人：____________有限公司，
地址：____________________________
法定代表人：________________
电话：________________________
请求事项：
1、被申请人支付申请人工资________________元;
2、一次性伤残补助金________________元;
3、一次性伤残就业补助金________________元;
4、一次性工伤医疗补助金________________元
5、护理费________________元;
6、住院伙食费________________元;
7、返还押金________________元
以上合计人民币________________元。
事实和理由：
________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约________________元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶________________号货车从广州至高州路段经阳春市，往________________镇方向行驶时发生交通事故。________________市劳动和社会保障局于__________年____月____日认定为工伤，________年____月____日________________省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至________年____月____日止，第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资________________元(________年____月至________年____月____日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：
1、一次性伤残补助金________________元(________________元/月×8个月);
2、一次性伤残就业补助金________________元(________________元/月×8个月);
3、一次性工伤医疗补助金________________元(________________元/月×2个月);申请人住院、治疗________个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费________________元(________________元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费________________元(80天×30元/天)，被申请人还应该返还押金________________元;合计人民币________________元。
现具申请，请求您委依法仲裁。
此致
______劳动争议仲裁委员会
申请人：________________
________年____月______日
劳动仲裁申请书职业病 篇21
申请人：________________，女，汉族，出生日期_______________，住址：______________。电话：______________。
被申请人：________________有限公司，住所地：_________________。邮编：_________________
法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。
仲裁请求：
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
2.请求裁决被申请人向申请人支付________个月经济补偿金________元;
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.
事实与理由：
________年________月，申请人经录用进入________________有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。________年________月，______公司提出劳动合同由其关联公司________________有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中________年________月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币______元草草解决此事。________年________月________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。________年________月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从________市搬到往________市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。
此致
_______________市劳动仲裁委员会
申请人：_________________
________年________月________日
劳动仲裁申请书职业病 篇22
申诉人：________________
身份证号：________________
住住址：________________
通讯方式：________________
代理人;
电话：________________
被诉人：________________
法定代表人：________________
住所地：________________
通讯方式：________________
被诉人：________________
法定代表人：________________
住所地：________________
电话：________________
申请事项：________________
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
劳动仲裁申请书职业病 篇23
申诉人：_________，男，汉族，19_________年_________月_________日出生，
身份证号：
住住址：_________市_________区
通讯方式：
代理人：_________，_________律师事务所律师
电话：
被诉人：_________建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：_________职务：总经理
住所地：_________市_________区
通讯方式：
被诉人：_________建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：_________职务：总经理
住所地：_________市_________区
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元
事实与理由：
申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生身份证号：_____________工作单位：_________________住址：_________________电话：_____________
被申请人：_________________地址：_________________法定代表人：______________电话：_____________
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计_____________元。工伤鉴定申请人为_____级伤残，平均工资为_____元/月，申请人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：_________________
2.一次性伤残补助金为：______________月_____元/月=_____元
3.一次性就业补助金为：______________月_____元/月=_____元
4.一次性伤残补助金为：______________月_____元/月=_____元
5.住院伙食补助为：______________天_____元/天=_____元
6.住院护理费为：______________天_____元/天=_____元
7.停工留薪为：______________月_____元/月=_____元
8.交通费：_________________元
9.住宿费：_________________元
10.经济补偿金为：______________月_____元/月=_____元
事实与理由：
_____年_____月_____日_____分左右，员工_______________在__________工作时，不慎___________________。当天送入________________医院进行救治，_____年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为：_________________。
_____年_____月_____日_________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_____年_____月_____日_________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为_________级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
_________劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
20_________年2月_________应聘到_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被_________建设劳务有限公司劳务派遣到_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_________第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_________市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经_________西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤_____条例》第十七条、第三十五条和《_________省人民政府关于贯彻《工伤_____条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国_____》第八十二条的规定和《中华人民共和国_____实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国_____》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。
此致
_________市劳动_____委员会
申诉人：_________
20_________年_________月_________日
劳动仲裁申请书职业病 篇24
诉人：________________，女，汉族， ________________ 岁，系 ________________ 退休职工，住 ________________
被诉人：_________________公司。联系电话：________________
法定代表人：_________________，系该公司董事长
住所地：_________________
被诉人：________________有限责任公司。联系电话：_________________
法定代表人：_________________，系该公司总裁
住所地：_________________
仲裁请求：________________
一、由二被诉人补发申诉人从___________ 年___________ 月___________ 日至庭审之日的岗位工资___________ 元并由第一被诉人___________ 公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。
二、由被诉人承担本案诉讼费用。
事实与理由：
申诉人原系第一被诉人下属单位 _________________ 厂的职工，因当时的政策需要借调到 _________________ 厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在 _________________ 年 _________________ 月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资 _________________元/月计发，不认可其应有的岗位工资。 _________________ 年 _________________ 月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。
申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。 ________________ 厂现在是第二被诉人的下属单位。
综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。
此致
________________ 市
申诉人：_________________
___________年___________月___________日
劳动仲裁申请书职业病 篇25
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：
地址：
法定代表人：
电话：
申诉请求：
1、支付非法解除劳动合同赔偿金__元。
2、支付__年__月__日-__年__月__日的拖欠工资__元及拖欠工资的经济补偿金__元。
3、支付__年__月-__年__月伙食补贴__元。
合计：__元
事实和理由：
申请人于__年__月__日入职被申请人处，任__一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系__年__月__日签订的__年__月__日-__年__月__日的五年期固定期限劳动合同，月工资为__元（其中标准工资为__元；绩效工资及加班工资等每月固定发放__元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放）。
此致
深圳市劳动争议_____委员会
申诉人：
__年__月__日
劳动仲裁申请书职业病 篇26
申请人：徐，男，1966年7月18日生，原系xx市旅游汽车服务有限公司副总经理，住xx省xx市
x村巷号 电话：13
被申请人：xx市旅游汽车服务有限公司, 地址：xx市x区xx街号(通讯地址:路号东鼎大厦
号)
法定代表人：陈 电话：0355-7 136
请求事项：
1、被申请人向申请人支付所欠工资x元;
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款x元;
3、支付经济补偿金xx个月(每月工资x元，工资报酬的百分之二十五)共x元;
4、被申请人承担劳动仲裁费用;
事实与理由：
申请人于20xx年9月正式到被申请人旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于
公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一
系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。
今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为万
元，实际回收x万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到xx万元，对于这样的利润对于
被申请人旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助
、应报销的业务款项不予发放。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规
定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
x市x区劳动局劳动仲裁委员会