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2024年精选非诉讼授权委托书(优秀34篇)

2024-06-14委托书

精选非诉讼授权委托书 篇1

  委托人:

  住址:

  受托人:律师联系电话:

  地址:

  受托人:工作单位:

  律师联系电话:

  地址:

  现委托上列受托人在本社本村与纠纷一案中,作为我方的___代理人。受托人不得损害委托人的利益。

  代理人刘斌的代理权限为:承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解,提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理九龙镇佛塱大队经济社外嫁女经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

  代理人广东高义律师事务所其他持证律师的代理权限为:承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解,提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理外嫁女佛塱大队经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

  委托人:(签名或盖章)

  二0**年月日

精选非诉讼授权委托书 篇2

  委托人: ,男(女), 年 月 日出生。

  受委托人:

  就离婚一案,根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定,特委托 为本案的诉讼代理人。

  委托事项:

  (一)代收诉讼文书;

  (二)代收对方当事人交付的.财物。

  委托权限:

  (一)提出回避申请,收集、提供证据,进行辩论,请求调解。

  (二)代为承认、放弃或者变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉。

  诉讼状内容包括:

  ①原告与被告的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、户籍所在地、现住址;

  ②诉讼请求(包括婚姻关系、子女抚养、家庭财产分割意见)和依据的事实和理由;

  (四)、如委托人的配偶健在,受托人代理委托人拟定离婚协议书,离婚协议书经委托人签署后产生当事人认可的法律效力。

  委托人:

年 月 日

  此委托书仅限用于离婚

精选非诉讼授权委托书 篇3

  委托人:中山市xx房地产开发有限公司

  受托人:

  兹委托上列受托人在我单位与中国农业银行中山市小榄支行借款抵押合同纠纷一案中,作为我单位第一审诉讼代理人。

  代理人代理权限为:代为提起诉讼;承认、变更、放弃诉讼请求;进行和解;申请回避;进行质证、辩论;代收法律文书。

  委托人:中山市xx房地产开发有限公司

  二Oxx年月日

精选非诉讼授权委托书 篇4

  委托人:______

  住址:________

  受托人:______律师联系电话:

  地址:________

  受托人:______工作单位:

  律师联系电话:________

  地址:________

  现委托上列受托人在本社本村与纠纷一案中,作为我方的___代理人。受托人不得损害委托人的利益。

  代理人刘斌的代理权限为:承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解,提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理九龙镇佛

  委托人:________

________年________月________日

精选非诉讼授权委托书 篇5

  委托人:______________

  住所:_______市_______号

  法定代表人:_______

  受托人:_______

  地址:_______市_______路_______号_______大厦_______层

  邮编:_______

  传真:_______

  电话:_______

  律师电话:_______

  委托人因与等纠纷案件,委托上述受托人作为委托人的一审阶段的诉讼代理人。

  受托人的代理权限为特别授权:

  代为起诉,申请证据、财产保全,调查、收集、提供证据,代为承认、放弃、变更诉讼请求,参加庭审、进行辩论,进行调解、和解,签署、领取相关法律文件等。

  委托期限:_______年_______月_______日——_______年_______月_______日

  自本授权委托书签字或者盖章之日起至本案一审终结(包括判决、调解、案外和解及撤诉等)之日止。

  委托人:_______(签章)

  受托人:_______(签章)

精选非诉讼授权委托书 篇6

  侨居海外,因在大陆的祖屋被乡邻占用,欲向法院提起诉讼,又囿于海外的生意不能暂离。请问,像这样不能亲自出庭的人,可否委托他人代为诉讼?该如何办委托手续?

  侨居海外,要在大陆法院提起诉讼,但又因故不能亲自出庭的人,依照我国法律规定,是可以委托他人代为诉讼的。凡有诉讼行为能力的当事人的近亲属、律师及社会团体、普通公民,都可以被委托为诉讼代理人。

  被委托作为诉讼代理人的,限于1至2人(不得超过2人);华侨、外籍华人和外国人若委托律师,则只能是中国大陆的律师。

  委托他人代为诉讼的手续是:委托人必须向法院提交由本人签名(或盖章)的“授权委托书”,委托书上须详细开列委托事项和权限。诉讼代理人可以代为承认、放弃或变更诉讼请求,与对方和解,或提起反诉、上诉;如再转委托他人,则必须由委托人作为特别授权,另行明确开列。

  侨居海外,若已加入外国籍的华侨,其授权委托书须由所在国公证机关公证,并须经我驻该国使、领馆鉴证,才具有法律效力;若没加入外国籍,则只须到我国驻该国使、领馆办委托手续。非中国籍人,可先经同我国有外交关系的国家的外交部或驻外使、领馆认证后,再由我驻外使、领馆认证。

  当然,如果有可能返大陆一行,亦可以直接到案件所在地的律师事务所或公证处办理委托手续。

  至于居住在港澳地区的当事人,若实在不能直接出庭应诉,也不能返大陆办理委托手续时,其授权委托书只能由我司法部认可的中国委托公证人公证,之后再由中国法律服务(香港)有限公司办理加章转递手

精选非诉讼授权委托书 篇7

  委托人:

  地址:

  受托人:电话:

  单位:职务:

  现委托上列受托人在委托人与纠纷一案中,作为委托人的阶段诉讼代理人。

  代理人的代理权限为:特别授权,即代为承认、放弃或者变更仲裁或诉讼请求,进行和解,进行答辩,提起仲裁、起诉、上诉/反诉或申请再审/申诉/抗诉;代为申请回避、提供证据、进行质证、反驳诉讼请求、进行辩论、申请调查取证、签发律师函、签署或递交法律文书;代为申请鉴定等;代为与对方协商谈判事宜;代为申请强制执行。

  代理人的代理权限为:同上。

  委托人:

xx年xx月xx日

  联系电话:

精选非诉讼授权委托书 篇8

  委托人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住址。

  受委托人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住址。

  服务条款兹因甲方就证券投资,委托乙方提供投资咨询顾问服务事项,经双方同意签定合同约定条款如下:

  为一案,根据法律规定,自愿委托并经其同意为xx人,全权代表委托人出庭进行一切诉讼事宜。

  委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

  委托人:

20xx年xx月xx日

精选非诉讼授权委托书 篇9

  委托人:_______,男,_______年_____月____日生,汉族

  身份证号:______________

  住址:______________

  联系电话:______________。

  委托人:_______,女,_______年_____月____日生,汉族

  身份证号:______________

  住址:______________

  联系电话:______________。

  受托人:_______

  地址:______________

  电话:______________

  委托人因处理_______市_______区_______号的宅基地及地上房屋等事宜,特委托广东格林律师事务所李国伟律师作为我的代理人,行使下列权限(划√为确认,划×为否认):□代为协商,进行和解;□起草法律文书;□发出律师函;□律师见证;□其它:____________________________。

  委托期限为:委托事项处理完毕。

  本人认可于_______年_____月____日签订的`《遗嘱》和《家庭赡养协议书》的内容,同意对该两份文件的见证。

  特此委托。

  委托人:______________受托人:______________

  _______年_____月____日_______年_____月____日

精选非诉讼授权委托书 篇10

  委托人:

  地址:

  联系方式:

  受委托人:

  地址:

  联系方式:

  现委托上列受委托人在我与 因

  纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

  代理权限为: 。

  委托人:

年 月 日

精选非诉讼授权委托书 篇11

  委托人:

  地址:

  联系方式:

  受委托人:

  地址:

  联系方式:

  现委托上列受委托人在我与 因

  纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

  代理权限为:

  委托人:

年 月 日

  注:此书一式二份,一份由委托人存查,一份由委托人交由受委托人递交人民法院。

精选非诉讼授权委托书 篇12

  根据有关法律、规章要求,现将人民调解委员会的性质、调解原则和法律效果,以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下:

一、人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织。

  人民调解委员会调解民间纠纷不收费。经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容,并由双方当事人签字或者盖章的调解协议,具有民事合同性质,其调解结果受到法律保护,当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除调解协议。

二、人民调解委员会调解民间纠纷,应当遵守下列原则:

  (一)在双方当事人自愿平等的基础上进行调解;

  (二)不违背法律、法规和国家政策;

  (三)尊重当事人的权利,不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。

三、在人民调解活动中,纠纷当事人享有下列权利:

  (一)选择或者接受人民调解员;

  (二)接受调解、拒绝调解或者要求终止调解;

  (三)要求调解公开进行或者要求不公开进行;

  (四)自主表达意愿、自愿达成调解协议。

四、在人民调解活动中,纠纷当事人承担下列义务:

  (一)如实陈述纠纷事实,不得提供虚假证明材料;

  (二)遵守调解现场秩序,尊重人民调解员;

  (三)尊重对方当事人行使权利。

  以上内容已由调解员告知,我们没有异议。

  当事人(签名盖章或按指印):

年 月 日

精选非诉讼授权委托书 篇13

  委托人:

  地址:

  联系方式:

  受委托人:

  地址: 

  联系方式:

  现委托 在我单位与一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:

  (写明委托权限)

  委托人(盖章)

日期:

精选非诉讼授权委托书 篇14

  委 托 单 位:

  法定代表人:职务:

  受 委 托 人:姓 名:工作单位:

  职 务:电 话:

  姓 名:工作单位:

  职 务:电 话:

  现委托上列受委托人在我单位与纠纷一案中,作为我单位的诉讼( 审)代理人。

  代理人的代理权限为:全权代理,并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求,协商和解,提起反诉,签收诉讼文书。

  代理人的代理权限为:一般代理,并特别授权收诉讼文书。

  委托单位:(章)

  法定代表人:

  受托人:

  二○一三年 月日

精选非诉讼授权委托书 篇15

  委托人:X公司

  地址:

  法定代表人:

  受托人:姓名律师事务所律师

  地址:(邮编: )

  电话:

  传真:

  E-mail:

  现委托受托人在我单位与案件(案号:,以下简称“本案”)中,作为我单位在本案一审程序及二审程序(如有)中的诉讼代理人。自法院收到本《授权委托书》之日起,我单位撤销原对于律师的授权,在撤销授权之前的代理行为有效(针对变更代理人的情形)。

  具体代理权限如下:

1、受托人在本案一审程序中的代理权限为:

  特别授权:代为提交答辩状;代为提起反诉;代为提起管辖权异议;代为申请财产保全;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为收集、提供证据;代为出席庭审、陈述事实和辩论;代为质证;代为参加调解和进行和解;代为受领相关法律文书;代为签署以上所述及的法律文书(包括但不限于答辩状、反诉状、财产保全申请书、和解协议等)。

2、受托人在本案二审程序(如有)中的代理权限为:

  特别授权:代为提起驳回管辖权异议裁定的上诉;代为提起上诉或进行答辩;代为承认、放弃、变更上诉请求;代为收集、提供证据;代为出席庭审、陈述事实和辩论;代为质证;代为参加调解和进行和解;代为受领相关法律文书;代为签署以上所述及的法律文书(包括但不限于上诉状、答辩状、和解协议等)。

  此外,受托人有权采取对委托人有利的一切法律行为,委托人对此均予认可。本授权委托书的效力至本案一审程序及二审程序(如有)终结时终止。

  委托人:X公司

20xx年XX月XX日

精选非诉讼授权委托书 篇16

  委托人:_____性别:_____ 年龄:_____ 现住址:__________ 身份证号码:_____ 联系电话:__________

  受委托人:__________ 工作单位:__________

  委托人__________与_____纠纷一案 ,依法委托受委托人作为诉讼代理人。

  代理权限为:

  1、一般代理;

  2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)

  代理期限:自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____月_____日止

  委托人:_______________

精选非诉讼授权委托书 篇17

  委托人:____________________

  受托人:____________________

  委托人为的董事,现委托人特别授权作为委托人的代理人,出席的董事会会议,并就上述董事会事宜进行表决。委托人对代理人在上述董事会决议上的签字、表决均认可,并愿承担由此产生的一切法律后果。

  委托人对代理人的授权期间____年_______月_______日至____年_______月_______日。

  委托人(签署):___________

  受托人(盖章):___________

_______年_______月_______日

精选非诉讼授权委托书 篇18

  委托人姓名(或单位名称)

  所在地址:

  法定代表人或者代表人姓名: 职务:

  受委托人姓名: 职务: 工作单位:

  住址: 电话:

  现委托上列受委托人 在我单位与 因 纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。受委托人 委托代理权限如下:

  委托代理时间为:

  委托人或单位(盖章):_________

  法定代表人(签名):_________

_________年____月____日

精选非诉讼授权委托书 篇19

  委托人姓名: 身份证号码:

  受委托人姓名: 身份证号码:

  工作单位: 联系电话:

  住 址:

  现委托________在我与_____________ 纠纷中,代为参与调解,并签署调解笔录和调解协议书等事宜。

  委托人:

年 月 日

  注:本委托书仅供公民当事人委托参与人民调解程序的委托代理人专用。

精选非诉讼授权委托书 篇20

  委托人:

  联系地址、方式:

  受委托人:

  工作单位:职务:

  联系地址、方式:

  受委托人:

  工作单位:职务:

  联系地址、方式:

  现委托在我(单位)与

  案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。

  委托权限如下:

  委托单位:(签名或盖章)

年月日

  填写说明:

  1、本委托书供自然人、法人或其他组织的当事人委托参加诉讼的委托代理人用,委托单位应按有关法律规定,写明委托权限(一般代理或特别代理),特别代理必须注明代理权限;

  2、年月日上方应写明委托人名称、单位全称,单位须加盖公章;

  3、诉讼代理人的身份需符合《中华人民共和国民事诉讼法》第五十八条之规定,律师及法律工作者代理需一并提交律师事务所或法律服务所出具的律师函和律师、法律工作者执业证复印件,公民代理需一并提交近亲属关系证明或单位推荐书或社区、单位以及有关社会团体推荐书。

精选非诉讼授权委托书 篇21

  委托人:____________________

  受托人:____________________

  现委托上列受托人在本社本村与纠纷一案中,作为我方的代理人。受托人不得损害委托人的利益。

  代理人广东高义律师事务所其他持证律师的代理权限为:承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解,提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理外嫁女佛塱大队经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

  委托人(签署):___________

  受托人(盖章):___________

_______年_______月_______日

精选非诉讼授权委托书 篇22

  委托人:______,男,________年__月出生,____市____乡____村人。联系电话:_____________。

  受托人:______,男,________年__月出生,____市____乡____村人。联系电话:___________。

  委托人因______________判决一案,特委托______作为其代理人。

  受托人______的'代理权限:了解执行情况,参加执行和解,提出执行建议,代领执行法律文书。

  受托人:

  委托人:

日期:

精选非诉讼授权委托书 篇23

  委托人:

  地址:

  联系方式:

  受委托人:

  地址: 

  联系方式:

  现委托上列受委托人在我与因纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

  代理权限为:

  代理期限:

  委托人:

日期:

  注:此书一式二份,一份由委托人存查,一份由委托人交由受委托人递交人民法院。

精选非诉讼授权委托书 篇24

  甲方(借款人):

  身份证号码:

  乙方(贷款人):

  身份证号码:

  甲乙双方就借款事宜,在平等自愿、协商一致的基础上达成如下协议,以资双方共同遵守。

  (1)乙方贷给甲方人民币(大写) ,于 前交付甲方。

  (2)借款利息_______________

  (3)借款期限:

  (4)还款日期和方式:

  (5)违约责任:

  (6)争议解决方式:

  双方协商解决,解决不成,同意提交 区人民法院(选择性条款不得违反地域管辖和级别管辖,可以选择原告、被告、标的物、合同签订地、合同履行地)

  本合同自 生效。本合同一式两份,双方各执一份,合同文本具有同等法律效力。

  甲方(签字、盖章): 乙方(签字、盖章):

  签订日期 :

精选非诉讼授权委托书 篇25

  委托人:__,男,汉族,___年___月___日出生,__省__市人,__市__公司职工,住__市__路__号

  委托事项:在我与__遗产纠纷一案中,委托受托人作为我的诉讼代理人。

  委托权限:起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求,参加调解,进行和解。

  委托期限:至本案审理终结时止。

  代理人:__,__市__律师事务所律师。

  代理事项:在我与__遗产纠纷一案中,委托代理人作为我的诉讼代理人。

  代理权限:起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求,参加调解,进行和解。

  代理期限:至本案审理终结时止。

  委托人:

  代理人:

日期:

精选非诉讼授权委托书 篇26

  委托人(本案被告人):

  性别:x

  生日:x年x月xx日

  家庭住址:家住xx省xx县x街号

  公民身份证号码:

  电话:

  受委托人:

  性别:男

  生日:x年xx月xx日

  工作单位:

  职务:

  住址:x省x市路号xx大厦11楼

  电话:13、

  现委托受委托人在与被告人在合同纠纷一案中,作为被告人的诉讼代理人。

  诉讼代理人代理权限为:全权代理(包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求)

  委托人:(签名)

x年x月x日

精选非诉讼授权委托书 篇27

  委托人:,女,x年7月4日出生,身份证号:

  现居于:香港特别行政区加拿芬道加拿芬1006号

  受托人:,男

  中华人民共和国居民身份证号:

  工作单位:辽宁宏都律师事务所 职务:律师

  工作地址:辽宁省大连市沙河口区西安路城品城403室

  联系电话:

  现委托律师在我与离婚纠纷一案中,作为我参加案件的委托代理人,委托权限如下:

  代为起诉;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调解;代收法律文书。

  受托人有转委托权。受托人及其委托代理人在其权限范围内依法所作之一切行为及签署一切文件,本人均予以承认。

  此《委托书》自签署之日起生效,直至上述手续完成时或委托人提出终止委托止。

  附件:委托人的身份证件复印本

  委托人:(签字或盖章)

日期:

精选非诉讼授权委托书 篇28

  委托人:

  法定代表人:

  受托人:

  委托人委托受托人,受托人接受委托,并指派在委托人与______________________因_____纠纷一案中,作为委托人的诉讼代理人,其中:

  代理律师_____________的代理权限为:_____________________

  代理律师_____________的代理权限为:_________________________________

  受托人:

  委托人:

  代理律师:

  法定代表人:

______年____月____日

精选非诉讼授权委托书 篇29

  委托人:

  姓名、

  性别、

  年龄、

  民族、

  籍贯、

  职业、

  工作单位、

  住址:

  租房协议书,即房屋租赁合同,是指房屋出租人将房屋提供给承租人使用,承租人定期给付约定租金,并于合同终止时将房屋完好地归还出租人的协议。下面是小编为大家整理的20xx最新个人租房协议书范本,仅供大家进行参考。

  受委托人:

  姓名、

  性别、

  年龄、

  民族、

  籍贯、

  职业、

  工作单位、

  住址:

  服务条款兹因甲方就证券投资,委托乙方提供投资咨询顾问服务事项,经双方同意签定合同约定条款如下:

  为______________________________一案,根据法律规定,_________________自愿委托_____________并经其同意为_________________________人,全权代表委托人出庭进行一切诉讼事宜。

  委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

  受委托人______________(签名并盖章)

__________年________月________日

精选非诉讼授权委托书 篇30

  委托人:____________

  受托人:____________

  委托人因____________________事由,需经______________办理,特委托__________律师事务所__________律师为代理人,代为办理。

  代理人的代理权限如下:

  ________________________________________________________________________

  上述代理权限,如委托人或律师要求变更,应另行协议。

  委托人(签署):___________

  受托人(盖章):___________

_______年_______月_______日

精选非诉讼授权委托书 篇31

  委托人:

  住址:

  受托人:律师联系电话:

  地址:

  受托人:工作单位:

  律师联系电话:

  地址:

  现委托上列受托人在本社本村与纠纷一案中,作为我方的___代理人。受托人不得损害委托人的利益。

  代理人刘斌的代理权限为:承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解,提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理九龙镇佛塱大队经济社外嫁女经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

  代理人广东高义律师事务所其他持证律师的代理权限为:承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解,提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理外嫁女佛塱大队经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

精选非诉讼授权委托书 篇32

  委托人:____________________

  受托人:____________________

  委托人因处理_______市_______区_______号的宅基地及地上房屋等事宜,特委托广东格林律师事务所李国伟律师作为我的代理人,行使下列权限(划√为确认,划×为否认):□代为协商,进行和解;□起草法律文书;□发出律师函;□律师见证;□其它:____________________________。

  委托期限为:委托事项处理完毕。

  本人认可于_______年_____月____日签订的《遗嘱》和《家庭赡养协议书》的内容,同意对该两份文件的见证。

  特此委托。

  委托人(签署):___________

  受托人(盖章):___________

_______年_______月_______日

精选非诉讼授权委托书 篇33

  委托人:__________________________________________________________________________________________

  受托人:__________________________________________________________________________________________

  受托人:__________________________________________________________________________________________

  现委托_______________在我与____________________________________________________________________一案中,作为我参加诉讼(或仲裁)的委托代理人。

  代理人:____的代理权限为:代为申请诉前财产保全和诉讼保全;起诉立案;申请证人出庭;申请证据保全;申请调查取证;出庭、陈述事实;代为承认、反驳、放弃、变更诉讼请求;进行和解、调解;提起反诉、上诉;申请追加当事人、第三人;申请鉴定、重新鉴定和申请评估;申请诉讼中止;申请撤诉;代收法律文书;______________。

  代理人:______的代理权限为:

  委托人:________

________年________月________日

精选非诉讼授权委托书 篇34

  委托人:

  受委托人:

  现委托上列受委托人在我与______________________________因____________________纠纷一案中,作为我的诉讼代理人。

  代理人_________的代理权限为:代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。

  委托人(签字):_______

  受委托人(签字):_________

  __________年__月__日_______年__月__日

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