委托书样本格式 篇1
姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____
委托人(患者本人)：_____ 性别：_____ 年龄：_____
有效证件号码：_____
住址：_____
委托人：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 联系电话：_____
有效证件号码：_____
住址：_____
与患者的关系：_____
□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近亲属 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_____ (或手印) 年 月 日 时 分
受托人签名：_____ (或手印) 年 月 日 时 分
医师签名：_____
谈话地点：_____ 年 月 日 时 分
委托书样本格式 篇2
委托人：张三，男，08月25日出生，公民身份号码：。
受托人：李四，男，02月10日出生，公民身份号码：。
现委托李四为我的代理人，代理人可以我的名义在委托期限：xx年x月x日至xx年x月x日内到xx省xx市xx局办理并领取我的《证明》的有关事项。
受托人在委托权限范围和委托期限内办理上述事项签署的文件和合法行为，我均予以承认。
受托人有转委托权。
委托人：张三
二xx年x月x日
委托书样本格式 篇3
委托人姓名 ：
受委托人姓名 ： 性别：
工作单位 ： 电话：
住址 ： 电话：
如今委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
委托人：
年 月 日
注：1、这份委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。
2、这件由委托人签名或盖章后递交人民法院。